소       속 : 

직       위 : 

성       명 : 

연   락   처 : 

상기 본인은 국민건강보험공단에서 제공받은 국민건강정보자료를 이용함에 있어서 연구 종료 후 표본연구DB(USB) 자료 및 가공된 데이터 파일 일체를 삭제하였음을 확인합니다.

2019 년      월      일

서약인 :                   (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하