부모동의 및 조사서


충남대학교어린이집에서는 영유아보육법 및 시행규칙, 보육사업안내 등에 따라 아래의 내용에 대하여 보호자의 동의를 받아  진행하고자 합니다. 아래 내용 확인 후 빠짐없이 체크, 서명해 주시기 바랍니다.


1. 영유아 기본 정보


아 동

성 명

반 명

성 별

남 (     )   여 (     )

생년월일

주 소

보호자




보호자




성명

영유아와의 관계

연락처

※ 보호자 정보 : 부, 모 연락처와 응급상황 시 부모와 신속하게 연락 되지 않을 경우 가능한 연락처를 부모님이 정하여 함께 기재



2. 응급처치 및 귀가동의


구분

처리 내용

응급

처치

∙ 응급상황 발생 시 위의 보호자에게 가장 먼저 연락합니다. 부모님과 신속하게 연락되지 않을 경우에는 위 보호자 정보란의 부모님이 정해주신 연락처로 연락드립니다. 


∙ 필요시 119구조대에 연락하여(기관지정 의료기관명 : 충남대학교병원, 을지대학교병원, 유성선병원,

보호자지정 의료기관명:                                )으로 긴급 수송할 것입니다. 

귀가

동의

∙ 위 영유아의 귀가 시 위의 보호자에게 인도하여 주십시오.

∙ 정해진 보호자 외 다른 사람에게 인계할 경우 사전에 반드시 연락하겠습니다. 

※ 우리 어린이집에서는 영유아를 성인 보호자 없이 혼자 귀가시키지 않습니다. 

특히, 영유아가 13세 미만(초등학생) 형제·자매하고만 등·하원하지 않도록 유념해 주시기 바랍니다.

∙ 등·하원방법 : 보호자 동행 □   *(충남대학교어린이집은 어린이 등하원 차량을 운행 하지 않습니다) 

∙ 등,하원시간 : 등원(      시     분),  하원(      시       분) 

∙ 부모 외 인계 보호자 성명 :                  영유아와의 관계: 



3. 특별활동프로그램 참여



∙ 특별활동프로그램 참여여부 : 참여함 □   참여하지 않음 □           * 특별활동에 참여하는 경우, 아래 서식 작성

명칭

대상

내용

실시 횟수(주ㆍ월)

요일

운영시간

비용(원)

참여여부

오감만족

만2세~3세

오감만족

주 1회

오후 1:00~3:00

12,000원

체육

만2세~5세

으쌰으쌰유아체육

주 1회

오후 12:30~2:30

8,000원

영어

만3세~5세

키즈버터

주 2회

월, 금

오후 1:00~2:30

25,000원

음악

만4세~5세

코엔코

주 1회

오후 1:30~2:30

10,000원

※ 특별활동에 참여하지 않는 영유아에게 별도의 보육과정(프로그램)을 마련하여 진행하고 있음.





4. 식품 알레르기 조사


∙ 식품 알레르기 여부 : 있음 □      없음 □ * 식품 알레르기가 있는 경우, 아래 서식 작성

알레르기 유발 식품*

알레르기 증상

대체가능 식품

기타 특이사항


* 알레르기를 유발하는 대표적인 식품(예): 난류, 우유, 메밀, 땅콩, 대두, 밀, 고등어, 게, 새우, 돼지고기, 복숭아, 토마토, 아황산염 등

※ 현재 식품 알레르기 증상이 없으나 이후 증상이 발생할 경우, 즉시 어린이집으로 관련 내용을 알려주시기 바랍니다.


5. 개인정보활용 동의


「개인정보보호법」에 의거 개인정보의‘수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공’에 대한 동의 여부는 

1) 개인정보의 수집 및 이용, 2) 개인정보의 제3자 제공에 각각 동의여부를 체크하여 주시기 바랍니다.


1) 개인정보의 수집 및 이용

수집‧이용하려는 개인정보의 항목

개인정보의 수집‧이용 목적

개인정보 이용기간 및 보유기간

영유아 및 부모의 이름, 생년월일, 주소, 전화번호, 건강검진정보, 사진 등 

영유아보육활동, 건강관리, 가정과의 연계

긴급한 상황 시 대처

1년간 보관, 이후 폐기

(영유아 퇴소 시 즉시 폐기)/

동의함 □     동의하지 않음 □


2) 개인정보의 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자

제공하는 개인정보의 항목

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간

CCTV 영상 확인 요청자

CCTV 영상

영유아의 사고 시 발생 상황 파악

영상을 확인하는 기간

(보조매체로 인해 영상을 보관할 경우 영상 저장 시, 보유기간을 정함)

동의함 □     동의하지 않음 □


6. 어린이집 운영내용 확인 및 협조사항


아래의 내용은 우리 아이들이 건강하고 안전하게 어린이집 생활을 하는데 기본이 되는 사항이오니 부모님들의 적극적인 협조와 이해 부탁드립니다. 어린이집에서도 우리 아이들이 건강하게 성장해 나갈 수 있도록 최선을 

다하겠습니다.


1. 신입원아 적응프로그램

2. 어린이집의 개방원칙 및 인계규정

3. 감염병 질환의 예방과 관리대책

4. 아프거나 다친 영유아에 대한 처리 절차(환아처리지침, 상해유형에 따른 응급처치 등)

5. 부모동의 및 조사서 작성 안내(귀가동의, 응급처치동의, 식품알레르기 관련, 개인정보활용 등)

6. 상해, 화재, 배상보험 가입 안내

7. 안전사고 발생 시 어린이집이 갖는 책임한계에 관한 규정

8. 맞춤형프로그램 운영(맞춤형 운영기준 포함) 

9. 보육교직원 윤리강령(아동학대 예방지침 포함)


※ 어린이집 운영과 관련한 자세한 사항은 오리엔테이션에서 배부한 자료를 참고해 주시기 바랍니다. 

문의사항이 있는 경우에는 충남대학교어린이집(042- 821- 7351~2)으로 연락주시기 바랍니다. 


2019년       월     일



영유아 성명 :             보호자 성명 :               (서 명)



충남대학교어린이집