식품 알레르기에 관한 조사서

충남대학교어린이집에서는 아래 조사서를 통하여 영‧유아의 식품알레르기에 관한 실태를 파악하고 발병 등에 대한 예방조치와 제거식 · 대체식의 급식 필요 여부 등을 확인하고자 하오니, 부모님들의 협조를 부탁드립니다.

2019년     월     일

충남대학교어린이집

(      )반     아동명 (           )

※ 해당되는 곳에 O표 하여 주시기 바랍니다.

(1) 아이는 식품알레르기 질환을 가지고 있습니까? ( 예, 아니오 )

※ (1)항에 예로 답하신 분은 아래 사항에 기입해 주시기 바랍니다.

(2) 식품알레르기 증상 및 원인식품

-  원인식품

-  진단 시기:          년        월

-  진단 병원 (병원명을 상세히 기록)

-  진단 시 검사를 받은 방법

-  원인식품을 먹었을 경우 나타나는 증상

	(해당 증상에 표 하여 주시기 바랍니다.)	예	아니오
입	가려움, 따끔거림, 입술, 혀, 입이 부풀어 오름	□	□
피부	가려움, 붉어짐, 두드러기, 얼굴이나 피부가 부풀어 오름	□	□
소화기	구토, 설사, 메스꺼움, 복부 경련	□	□
목	목이 조여옴, 목이 쉼, 기침	□	□
폐	숨이 가쁨, 반복 기침, 천식	□	□
심장	저혈압, 기절, 창백해짐, 얼굴과 피부가 푸르게 변함	□	□
기타증상		□	□
		□	□

(3) 아이의 식품알레르기 질환 치료를 위해 진료를 받는 병원이 있습니까? ( 예, 아니오 )

※ (3)항에 예로 답하신 분은 아래 사항을 기입해 주시기 바랍니다.

병원명 (                )   병원 주소 (                                    )

담당의사명 (             )  연락처 (                  )

(4) 가장 최근 식품알레르기 증상이 발생한 때는 언제입니까?

(5) 알레르기로 인하여 제한하고 있는 식품이 있습니까?