[별지 제1호서식]
■ 서울특별시 강북구 장학기금 설치 및 운용 조례 시행규칙 [별지 제1호서식]
강북구 ( 복지 · 우등 · 유공 ) 장학생 신청서
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접수번호 |
접수일 |
처리기간 |
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보호자 인적사항 (연 락 처: ) |
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성 명 |
(관계: ) |
주 소 |
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생년월일 |
( 남, 여 ) |
전 입 일 |
년 월 일 |
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학 생 인적사항 (연 락 처: ) |
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성 명 |
주 소 |
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생년월일 |
( 남, 여 ) |
학 교 명 학년/반 |
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선발분야별 기재사항 |
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공 통 |
강북구 장학금 수혜 여부 |
무, 유 ( 년도 장학생) |
타 장 학 금 신청 ‧ 수혜 여부 |
무, 유 (명칭: 신청, 수혜) |
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가구구분 |
[ ] 수급자 [ ] 법정차상위계층 ( ) [ ] 일반 저소득 |
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※ 아래 사항(①~③)은 “일반 저소득”만 작성 |
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①자산현황 |
가구 총 소득 ( 만원/월) 가구 총 재산 ( 만원) 부채 ( 만원) |
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②주거형태 |
[ ] 자가 (소유자: / 주택공시가격: 만원) [ ] 전세 (보증금: 만원) [ ] 월세 (보증금: 만원, 월세: 만원) [ ] 무료임대 (소유자와의 관계: ) [ ] 임대아파트 (보증금: 만원, 월세: 만원) |
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③자 동 차 |
[ ] 소유 (소유자: / 차량가액: 만원) [ ] 미소유 |
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복 지 장학생 (대학생) |
재 학 생 |
[직전 학기] 총 이수학점: ( )점, 평균평점 / 만점: ( )점 / ( )점 |
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입 학 생 |
[고등학교 3학년 2학기] 석차 / 인원: ( )등 / ( )명 (석차 백분율: %) |
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우 등 장학생 |
[직전 학기] 석차 / 인원: ( )등 / ( )명 (석차 백분율: %) |
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유 공 장학생 |
[공적 개요] |
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소득 ‧ 재산에 대한 사후조사 후 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 장학금을 지원 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원 받은 비용을 반환해야 함을 확인하며, 위와 같이 강북구 (복지 · 우등 · 유공) 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) ◯◯◯◯동장 귀하 |
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신청인 제출서류 |
[공통] 신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서, [복지(대학생)] 성적증명서, 통장사본, (해당자)수급자 ‧ 차상위 증빙서류 각 1부 [우등] 성적증명서 1부 [유공] 유공 입증자료 1부 |
수수료 없음 |
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210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡) |
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[별지 제1호서식(2)]
■ 서울특별시 강북구 장학기금 설치 및 운용 조례 시행규칙 [별지 제1호서식(2)]
강북희망장학생 신청서
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접수번호 |
접수일 |
처리기간 |
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보호자 인적사항 (연 락 처: ) |
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성 명 |
(관계: ) |
주 소 |
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생년월일 |
( 남, 여 ) |
전 입 일 |
년 월 일 |
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학 생 인적사항 (연 락 처: ) |
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성 명 |
주 소 |
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생년월일 |
( 남, 여 ) |
학 교 명 학년/반 |
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추천인 확인사항 |
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장학금 수혜 여부 |
[ ] 있음 (하단 작성) [ ] 없음 |
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지원일시 |
장학금명 |
지원액(원) |
지원기관 |
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확인자 소속/직책: (☎ ) 성 명 (서명 또는 인) |
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본인은 위와 같이 강북구 장학생을 신청합니다. 년 월 일 신청인: 학생과의 관계 ( ) 성명 (서명 또는 인) |
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위 학생을 강북구 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천자: 학교장 (직인) 강북구청장 귀하 |
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신청인 제출서류 |
신청서, 재학증명서, 주민등록등본, 주민등록초본, 개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서, 추천 의견서(학교장 발행), 입증자료, (해당자)가족관계증명서, 통장사본 각 1부 |
수수료 없음 |
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210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡) |
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[별지 제10호서식]
■ 서울특별시 강북구 장학기금 설치 및 운용 조례 시행규칙 [별지 제10호서식]
개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서
강북구 장학사업을 위하여 「개인정보 보호법」에 따라 처리하는 개인정보의 항목, 개인정보의 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 목적, 개인정보의 보유 ‧ 이용기간을 다음과 같이 안내 드리니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.
강북구 장학사업의 신청인(만 14세 미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제 ‧ 처리 정지 요구와 개인정보의 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있고, 이 경우에는 관련 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.
❑ 개인정보 수집 ‧ 이용 동의서 (일반 개인정보)
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항 목 |
수집 ‧ 이용목적 |
보유기간 |
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○ 개인식별정보: 성명, 성별, 생년월일, 학교, 주소, 연락처 등 고유식별정보, 기타 신청서 및 추천서에 지원자 또는 추천자가 기재하는 사항 ○ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보: 보장자격(보건복지부 사회보장정보시스템 이용), 가구재산 ‧ 소득 현황, 학사정보, 학교성적, 가족관계, 거주기간, 정부 지원 정보, 장학금 지원 정보, 계좌정보 등 |
장학생 선발 및 심사, 장학금 지급, 장학생 사후관리, 지원 정보 검증, 이중 지원 방지, 사업 홍보, 민원 처리, 법령상 의무이행 등 |
5년 |
☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까? [ ] 예 [ ] 아니오
❑ 개인정보 수집 ‧ 이용 동의서 (민감정보)
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항 목 |
수집 ‧ 이용목적 |
보유기간 |
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「개인정보 보호법」제23조 제1항 각 호와 동법 시행령 제18조 각 호에서 정하고 있는 민감정보 |
상 동 |
5년 |
☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까? [ ] 예 [ ] 아니오
❑ 개인정보 제3자 제공 동의서
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제공받는 자 |
제공목적 |
제공항목 |
보유기간 |
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소속(예정) 학교, 한국장학재단 및 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」과 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체, 지원 정보를 필요로 하는 국가행정기관, 지방자치단체, 공공기관 등 |
장학금 지원 관리 및 장학금 이중 지원 방지 |
장학생 선정 여부, 장학금 지원액 등 장학사업에 관련된 정보 |
5년 |
☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까? [ ] 예 [ ] 아니오
본인은 위 사항에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 [ ], 또한 본인의 동의가 없을 경우에는 장학금 지원이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 [ ].
본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집 ‧ 이용 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
210㎜X297㎜(일반용지60g/㎡)
[별지 제9호서식]
강북희망장학생 추천 의견서
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추천학생 |
성 명 |
생 년 월 일 |
학교명 / 학년 / 반 |
연 락 처 |
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집전화: 휴대폰: |
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추천내용 |
학생의 추천경위를 구체적으로 작성 바랍니다. ※ 입증자료 첨부 |
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추 천 인 |
성 명 |
(서명 또는 인) |
학생과의 관계 |
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소속/직책 |
연 락 처 |
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○○○○○학교장 (직인) 강북구청장 귀하 |
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